مقدمه

جزوه حاضر كه اكنون در دسترس قرار گرفته است ، حاصل احساس نياز به وجود چنين جزوه اي براي بيماران و مراجعين به كلينيك هاي ارتوپدي براي دريافت انواع كفشها و كفيهاي طبي است ، در اين جزه سعي شده شناخت مختصري از آناتومي و ناهنجاريهاي پا و روش درمان براي استفاده مددجويان و علاقه مندان در وب سايت كلينيك ارتوپدي فني البرز قرار گيرد .

پا(foot)

يكي از مهمترين ساختارهاي بدن است . بطوريكه نحوه عملكرد آن مي تواند بر عملكرد تمام ساختارهاي بدن و بخصوص مفاصل اندام تحتاني و ستون فقرات اثر بگذارد.

همه ما مي دانيم كه از قديم گفته اند پا قلب دوم انسان است و عده اي بر اين عقيده هستند كه كف پا با تماس اعضاي بدن در ارتباط است ، البته اين مساله جاي بحث و گفتگوي فراوان دارد . از طرف ديگر عقيده چيني ها در طب سوزني نيز بر اين است كه رابطه اعضاي بدن با پا برقرار است.

اين عضو دورترين عضو نسبت يه قلب است و اين امر در روند خون رساني آن موثر است . علاوه بر اين پا به ويژه كف پا داراي گيرنده هاي عصبي زيادي است كه سبب حساسيت فوق العاده اين عضو نسبت به شرايط محيطي مي شود . از آنجا كه محافظت و مراقبت از پا طي فعاليت هاي روزانه از اهميت خاصي برخوردار است ، بطور كلي بايد به دو نكته مهم زير توجه داشت :

• اول : استفاده از كفش مناسب كه بتواند پا را در برابر محيط خارج حفظ كند .
• دوم : نظافت پا تا با رعايت آن چه درون كفش و چه بيرون كفش در برابر بيماري و آسيب هاي وارده حفظ نمايد .

حداقل 20 درصد مردم در طول زندگي ، دچار مشكلي در پا مي شوند كه نيازمند مراجعه به پزشك است . پا شكل منحصر به فردي دارد بطوريكه متقارن نيست ، شكل هندسي خاص دارد ، حتي ممكن است اندازه دو پا در يك فرد با هم كمي فرق كند.

كفش معمولي وسيله اي براي حفاظت و پوشاندن پا در مواقع راه رفتن است ، درحالي كهكفش طبي علاوه بر حفاظت و پوشاندن پا ، نقش مهمي در جلوگيري از تغيير شكل هاي  اصلاح شده ( بوسيه عمل جراحي ) و اصلاح تغيير شكل آن داشته و در بعضي از موارد وارد آمدن فشار بيش از حد روي يك قسمت جلوگيري كرده و فشار را به قسمت هاي ديگر منتقل مي كند.

علاوه بر آن با كفش طبي مي توان حركات بعضي از مفاصل دردناك را در موقع راه رفتن  محدود نمود يا كوتاهي اندام را با آن جبران كرد .

آناتومي پا

پا از 26 استخوان و دو استخوان كنجدي كوچك ( سزاموئيد ) تشكيل شده كه بوسيله رباط هائي بهم متصل شده اند . استخوان قاب(Talus) و استخوان پاشنه(calcaneus) در قسمت عقب پا (Hind foot)، استخوان ناويكولار(navicular) و سه استخوان ميخي(cunei forms) و استخوان مكعبي(cuboid) قسمت وسط پا(mid foot) و استخوان هاي كف پا و انگشتان قسمت جلوي پا(fore foot) را تشكيل مي دهند . از به هم پيوستن استخوان هاي پا ، دو قوس بوجود مي آيد .

• الف : قوس طولي كف پا(longitudinal Arch) : كه در قسمت داخلي پا قرار كرفته و استخوان ناويگولار در راس اين قوس واقع شده است . عمق اين قوس از داخل به خارج بتدريج كم مي شود . اين قوس در افراد مبتلا به كيوس(cavus) افزايش يافته و در افراد مبتلا به صافي كف پا(falt foot) كاهش يافته و يا بطور كلي از بين رفته است .عمق اين قوس درحالي كه بيمار روي هر دو پا ايستاده است درحال عادي كمي بيشتر از يك بند انگشت ، فضا با سطح زمين پيدا مي كند .در افراد مبتلا به كيوس عمق اين قوس دو بند انگشت يا حتي سه بند انگشت ، فضا با سطح زمين پيدا مي كند . در حاليكه كف پاي صاف قسمت داخلي كف پا كاملا با زمين تماس پيدا مي كند .
• ب : قوس عرضي(Transverse Arch) : كه در قسمت جلوي پا ، مقابل سر استخوان هاي كف پا قرار دارد.

حركت مچ پا عبارتند از خم شدن به سمت بالا (Dorsi flexion) و خم شدن به سمت پائيـــن(plantar flexion) مي باشد . مفصل مچ پا به طور طبيعي 20 درجه دورسي فلكشن و 45 درجه پلانتار فلكشن دارد.

حركات اينورشن(Inversion) چرخش داخلي و اِوِرشن(Evertion) چرخش خارجي كه بين مفاصل استخوان هاي مچ پا و مفاصل كف پائي و حول محور دومين متاتارس(metatarsal) بوجود مي آيد .

اينورشن عبارت است از چرخش كف پائي به سمت داخل و اِوِرشن عبارت است از چرخش سطح كف پائي به طرف خارج.

معاينات پا و مچ پا

براي معاينه پا بيمار را در حال نشسته ، استاده و در حال راه رفتن ارزيابي مي كنيم .

• الف : معاينه بيمار در حال نشسته ، مشاهده وجود تورم ، قرمزي نقاط حساس و دردناك ، تغيير شكل دركف و پشت پا ، حركات مفصل مچ پا و مفاصل زير مچ و بند انگشتان بطور جداگانه معاينه مي شود.
• ب : معاينه بيمار در حال ايستاده ، بررسي وضعيت قوس هاي طولي و عرضي كف پا در اين حالت ضروري مي باشد ، علاوه بر آن از نظر لاغري و ضعف عضلات ساق و پاشنه پا بررسي مي شود و از بيمار خواسته مي شود كه روي پاشنه و سپس نوك انگشتان بايستد و آنگاه وضعيت پا را بررسي مي كنيم .
• ج : معاينه هنگام راه رفتن ، از بيمار خواسته مي شود در اطاق معاينه راه برود و وضعيت پا را در اين حالت نيز مورد مطالعه قرار مي دهيم .

در نهايت لازم است وضعيت كف بيمار بخصوص سائيدگي در قسمت هاي مختلف كفش مورد ارزيابي قرار مي گيرد .

با توجه به پيشرفت علم در دنيا امروزه به وسيله ي سيستمهاي اسكن سه بعدي كف پا تشخيص مشكلات پا و درمان صحيح تر پيش روي پزشكان و درمان گران قرارگرفته است. كلينيك ارتوپدي فني البرز جزء معدود مراكز در سطح كشور مي باشد كه مجهز به اسكن سه بعدي با قابليت هاي اسكن كف پا در وضعيت هاي ايستاده، راه رفتن و انواع تستهاي تعادل مي باشد و داده هاي اين سيستم بيش از 38 نوع آناليز را در مورد پاي فرد به پزشك معالج ارائه مي دهد و در حال حاضر پيشرفته ترين سيستم اسكن سه بعدي كف پا در كشور محسوب مي شود.

ناهنجاريهاي قوس كف پا

كف پاي صاف(flat foot)

اگر چه عواملي مانند چرخش اندام تحتاني به بيرون(valgus) و نزديك شدن زانوها(Genuvalgum) به يكديگر و بيماري هاي عصبي مانند منتگوسل و پوليوميليت و غيره باعث از بين رفتن قوس كف پا در موقع راه رفتن مي شود ولي ما در اين جزوه مواردي را بررسي مي كنيم كه عيب در خود پا مي باشد . اين ناهنجاريها را به دو بخش كف پاي صاف در كودكان و كف پاي صاف در بزرگسالان بررسي مي كنيم .

الف: كف پاي صاف در كودكان : دو نوع مهم كف پاي صاف در كودكان عبارتند از :

1-كف پاي صاف متغير(flexible flat foot)

ناشي از خاصيت ارتجاعي بيش از حد رباطهاي نگهدارنده استخوان هاي پا مي باشد ، اين نوع كف پاي صاف بيش از ساير انواع ديده مي شود و تعداد قابل ملاحظه اي از مراجعين به مراكز ارتوپدي فني را تشكيل مي دهد .

ساختمان استخوانهاي پا طبيعي است در حال نشسته و خوابيده يعني موقعيكه وزن بدن روي كف پا وارد نشود قوس كف پا عادي به نظر مي رسد . ولي در موقع ايستادن و وارد آوردن وزن بدن روي اندام به علت نرمي رباطهاي نگهدارنده استخوان پا ، پاشنه پا به بيرون مي چرخد و پا در وضعيت والگوس(valgus) قرار ميگيرد و از نظر ظاهري قوس كف پا از بين مي رود .

اكثر اين كودكان نشانه خاصي ندارند و واليدن به علت صاف بودن كف پا او را نزد پزشك متخصص مي برند راه افتادن اين كودكان معمولا كمي تاخير دارد و گاهاً راه رفتن آنها زشت و ناخوشايند است و معمولا موقع راه رفتن پاي خود را به بيرون مي چرخانند اغلب در سنين بالاتر ممكن است از خستگي پا ، درد كف پا و ساق پا و زانو درد و كمر درد بعد از ورزشها شكايت كنند و درد بيشتر در اواخر روز پس از فعاليت روزانه بروز مي كند .

درمان كف پاي صاف : اغلب اين نوع ناهنجاري با تجويز كفش طبي يا كفي طبي بهبود مي يابد ، بدين معني كه پس از به راه افتادن كودك ، كفش طبي كه قوس طولي به ارتفاع 6 ميليمتر دارد داده مي شود ضمنا كنارداخلي پاشنه به اندازه 3 ميليمتر بالا آورده مي شود .

اغلب پس از معاينه كودك ، والدين نيز مورد معاينه قرار مي گيرند ، با توجه به ارثي بودن بيماري غالبا يكي از والدين و يا اقوام نزديك ، كف پاي صاف دارند .

ضمن استفاده كودك از كفي يا كفش طبي به كودك توصيه مي شود ، روزي چندين مرتبه ورزشهاي لازم را براي تقويت و كشش عضلات پا انجام دهدكه اين نوع ورزش ها غالباً از طريق پزشك معالج آموزش داده مي شوند.

2-كف پاي صاف ثابت(Rigid flat foot)

اين ناهنجاري از نوع قبلي نادرتر ولي مشكلات ناشي از آن به مراتب شديدتر است . تغيير شكل استخوان معمولا بصورت از بين رفتن قوس كف پا ، و گاه متمايل شدن سر استخوان قاب به پايين مي باشد .

كودك غالبا از خستگي پا ، درد كف پا و ساق پا پس از فعاليت هاي روزانه شكايت دارد در معاينه قوس كف پا ، چه در حالت خوابيده و چه در حالت ايستاده وجود ندارد .

حركات مچ پا و مفصل زير مچ پا(subtaler) طبيعي ، گاهاً مختصر محدوديتي در بالا آوردن پا وجود دارد .

درمان ناهنجاري

درمان اين ناهنجاري استفاده از كفش طبي با كف سفت(Rigid longitudinal Arch support) يا كفي طبي سفت با پاشنه توماس(Thomas Heel) و لبه داخلي(meadial wedge) تا حدودي قابل درمان مي باشد .

كف پاي صاف در بزرگسالان

در بزرگسالان نيز همچون كودكان در بسياري از موارد علي رغم وجود كف پاي صاف بيمار هيچگونه شكايتي ندارد و ممكن است بدون اطلاع از صاف بودن كف پا ، غالبا به علت خستگي و درد كف پا و ساق پا و همچنين درد زانو و كمر به پزشك متخصص مراجعه كند و در معاينه به وجود عارضه پي برده مي شود .

در بزرگسالان هم شايعترين نوع ، كف پاي صاف متغير است و انواع ديگر كمتر ديده مي شود . دليل پيدايش درد و ناراحتي در اين بيماران افزايش وزن ، شغل بيمار ، كه مستلزم سرپا ايستادن به مدت طولاني است ، كم شدن قدرت عضلات و بالاخره استفاده از كفشهاي نامناسب و پاشنه بلند مي باشد .

درمان ناهنجاري

درمان اين ناهنجاري هم آنچه كه در كودكان ذكر شد ، استفاده از كفي يا كفش طبي همراه با ورزشهايي كه غالبا موثر واقع مي شود .

افزايش قوسي كف پا(pes cavus)

عضلات كوچك كف پا مفصل هاي كف پايي انگشتان را خم مي كنند و مفصلهاي ابتدايي و انتهايي ، انگشتان را باز مي كنند . ضعف يا فلج اين عضلات باعث باز شدن بيش از حد مفصل كف پايي و خم شدن مفصلهاي بند انگشتي انتهايي و ابتدايي مي شود و در نتيجه قوس كف پا افزايش پيدا مي كند .

مهمترين علل افزايش قوس كف پا عبارتند از : بيمارهاي عصبي مثل پوليوميليت ، اسپينابيفيدا ، بيماري هاي عضلاني

علائم بيماري

تغيير شكل پا در كودك توسط پزشك متخصص يا والدين كشف مي شود . كودك ابتدا شكايتي ندارد وي با افزايش سن و وزن ممكن است از درد و خستگي پا و ساق پا شكايت داشته باشد .

درمان ناهنجاري

درمان اين نوع ، ناهنجاري در كودكان قبل از اينكه تغيير شكل پا ثابت(fixed) شود تقويت عضلات كوچك كف پا با ورزشهاي خاص و پوشيدن كفشهاي طبي مخصوص كه پاشنه كفش اين كودكان ، بايد كمي بلندتر از معمول انتخاب شود .

در بزرگسالان هم تغيير شكل پا مدتهاست كه ثابت(fixed) شده بايد با تجويز كفش طبي قوس دار(molded shoes) كه فشار را بطور يكنواخت در قسمتهاي مختلف پا وارد مي كند مي توان درد بيمار را تسكين داد